Aquest portal web utilitza únicament cookies pròpies amb la finalitat tècnica, no hi ha dades de caràcter personal dels usuaris sense el seu coneixement.

No obstant això, conté enllaços a llocs web de tercers amb polítiques de privadesa alienes a nosaltres que vostè podrà decidir si accepta o no quan hi accedeixi

D'Acord

Més informació

Casal Idibaps: La diversitat de la ciència – Inscripció

Fitxa Inscripció al casal

Per finalitzar. Ompliu amb les vostres dades per formalitzar la inscripció.

Fitxa salut

Ompliu aquest document per informar de tots els detalls sobre la salut del nen o nena que voleu inscriure.

DOCUMENT D’AUTORITZACIÓ DE SORTIDES I D’ATENCIÓ MÈDICA

Omplint aquest document autoritzeu els desplaçaments i les atencions mèdiques que poguessin sorgir durant el casal.

Declaració responsable families - Covid 19

Declaració responsable en relació amb la situació de pandèmia generada per la Covid-19

  • INSCRIPCIÓ
  • DADES 1
  • DADES 2
  • DADES 3

Dades del pare/mare tutor-ra

Nom i cognoms:

DNI:

Treballador/a de:

Nº de treballador/a:

E-mail:

autoritzo al meu fill/a a realitzar les activitats programades per al casal:

Dades de l'infant:

Nom i cognoms:

Data de Naixement:

Adreça:

Municipi:

Província

Codi Postal:

Telèfons de contacte:

Curs escolar:

Núm TISS (CAT SALUT):

Pujar imatge de la Targeta Sanitaria aquí:

Max. size: 15,0 MB

Pugeu una fotografia en color de la targeta sanitaria del menor. Especificacions de la imatge: Mides màximes:1280 pixels de ample. Format: JPG, PNG.

Setmana:

Horari:

Servei de acollida (Opcional)

Altres:

Observacions:

RGPD

D’acord amb allò disposat en l’article 5 de la LO 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de dades de Caràcter Personal, FUNBRAIN, disposa d’un fitxer de dades de caràcter personal, comunicat al Registre General de Protecció de Dades, en el que són recollides I tractades les dades que vostè ens facilita, consentint i acceptant la cessió de les mateixes a FUNBRAIN, per tal de permetre les gestions derivades de la seva sol·licitud i la publicitat dels nostres serveis. D’acord amb el que disposa la LO 15/1999, poder exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació I oposició respecte aquestes dades al correu electrònic info@Funbrain.cat

No accepto l’ús de les imatges que es puguin realitzar durant l’activitat per part de FUNBRAIN per donar suport visual a la nostra web, xarxes socials, documentació corporativa i publicitària.

Dades del menor

Nom i cognoms del nen/nena:

Curs finalitzat

Pujeu una fotografia en color del menor. A ser possible en format carnet. Especificacions de la imatge: Mides màximes: 1024 x 1280 pixels. Format: JPG, PNG.

Pujar fotografia aquí:

Max. size: 15,0 MB

Dades del pare/mare tutor-a:

Nom i cognoms:

DNI:

Tlf fix 1:

Tlf fix 2:

Tlf Mòbil 1:

Tlf Mòbil 2:

E-mail:

DIBERSITAT FUNCIONAL

DIVERSITAT FUNCIONAL

En cas afirmatiu:

Tipologia de la discapacitat:

Grau de discapacitat

Pren medicació?

Periodicitat:

Ha demanat monitor/a de suport en aquesta campanya d'estiu

MALALTIES CRÒNIQUES:

MALALTIES CRÒNIQUES:

En cas afirmatiu:

Quina/Quines:

Pren Medicació:

Periodicitat:

REGIM ALIMENTARI:

REGIM ALIMENTARI:

En cas afirmatiu:

INTOLERANCIA ALIMENTARIA :

Altres (especifiqueu quina):

OBSERVACIONS I/O PROTOCOL:

lndicar observacions:

PROTOCOL D'ACTUACIÓ EN CAS DE SITUACIÓ CRÍTICA (resum de la documentació entregada):

Autorització sortides i atenció mèdica

Nom del pare/mare tutor-ra:

Cognoms

DNI

pare, mare o tutor legal declaro autoritzar desplaçaments dins la Granja Vella de Marti-Codolar i les activitats que l’infant realitzarà durant l’estança al nostre casal. Tanmateix autoritzo que sigui atès/a i se li pugui realitzar les atencions mèdiques pertinents, prèvia opinió i diagnòstic facultatiu reconegut, utilitzant si cal el vehicle que tinguem a disposició per traslladar a l’infant al centre mèdic més proper. Els/les responsables de l’activitat, en el seu cas, informaran telefònicament de tots els passos a seguir i actuacions a realitzar.

Autoritzo

Declaració responsable Covid-19

Nom i cognoms pare/mare o tutor/tutora responsable

DNI pare/mare o tutor/tutora responsable

Nom i cognoms del nen/nena

Declaro sota la meva responsabilitat:


Que sóc coneixedor/a del context de pandèmia actual provocada per la Covid-19 i que accepto les circumstàncies i riscos que aquesta situació pot comportar durant el desenvolupament de l'activitat d'educació en el lleure, en la qual participa la persona sota la meva tutela. Així mateix, entenc que l'equip de dirigents i l'entitat organitzadora de l'activitat no són responsables de les contingències que puguin ocasionar-se en relació a la pandèmia durant l'activitat.

D'acord

Que he estat informat/da i estic d'acord amb les mesures de prevenció general i amb les actuacions necessàries que s'hagin de dur a terme si apareix el cas d'un menor d'edat amb simptomatologia compatible amb la Covid-19 durant el desenvolupament de l'activitat.

D'acord

Que m'encarrego d'aportar la quantitat necessària de mascaretes per a la persona sota la meva tutela. Per als dies que duri l'activitat, en cas que així ho requereixi l'equip de dirigents.

D'acord

Que informaré l'entitat organitzadora sobre qualsevol variació de l'estat de salut de la persona sota la meva tutela, compatible amb la simptomatologia Covid-19 mentre duri l'activitat, així­ com de l'aparició de qualsevol cas de Covid-19 en el seu entorn familiar.

D'acord

Finalment, que amb caràcter previ a la realització de l’activitat, la persona sota la meva tutela compleix els requisits de salut següents:

Presenta absència de malaltia i simptomatologia compatible amb la Covid-19 (febre, tos, dificultat respiratòria, malestar, diarrea...) o amb qualsevol altre quadre infecciós.

D'acord

No ha conviscut o no ha tingut contacte estret amb una persona positiva de Covid-19 confirmada o amb una persona que ha tingut simptomatologia compatible en els 14 dies anteriors a la realització de l'activitat.

D'acord

Només marcar en cas de menor amb patologia crònica complexa considerada de risc per a la Covid-19:
Que els serveis mèdics han valorat positivament i de manera individual la idoneïtat de la seva participació en l’activitat.

D'acord